Давайте теперь обсудим важность липидного состава жировых эмульсий, включённых в состав многокомпонентных препаратов для парентерального питания.
Отличия в составе жировых эмульсий для парентерального питания и их различное влияния на клиническое состояние и прогноз пациентов в урге
Прежде всего, хочется еще раз акцентировать Ваше внимание на важности включения жировых эмульсий в схему парентерального питания Ваших пациентов. Это обусловлено важной ролью, которую играют липиды в организме человека. Как Вы знаете, липиды обеспечивают поступление в организм незаменимых жирных кислот (Schneider SM. Mediterr J Nutr Metab 2011;4:87-91) и играют ключевую роль в предотвращении их дефицита (Moukarzel A. Clinical Nutrition in Gastrointestinal Disease. Thorofare, NJ: SLACK; 2006: 427-60). Это особенно важно у пациентов в ургентных состояниях, так как липиды являются в организме человека важным компонентном клеточных мембран и субстратом для синтеза биологически активных веществ и гормонов, которые принимают участие в регуляции жизнедеятельности организма. Однако хочется сразу отметить, что различные липидные эмульсии для парентерального ведения существенно отличаются друг от друга по липидному составу, в частности, все они содержат разное количество мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (Schneider SM. Mediterr J Nutr Metab 2011; 4 : 87-91).
Разный липидный состав жировых эмульсий обуславливает и различные клинические эффекты их применения. Это происходит потому, что различные жирные кислоты являются предшественниками разных медиаторов воспалительной и иммунной реакции (на основе презентации K. Georg Kreymann “Facts and myths about lipid emulsion”. Nutrition Academy, Moscow, 2013). Поэтому разные жировые эмульсии оказывают различное влияние на выраженность иммунного и воспалительного ответа организма, а также на интенсивность перекисного окисления липидов, что по-разному влияет на течение заболевание и клинический прогноз пациентов (Wanten GJ, Calder PC. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84; Piper S. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:1076-82; Wanten G. Clin Nutr Suppl 2009;4:13-7; Lee C, et al. J Lipid Res 1998; 39 : 1239 - 47; Parthasarathy S, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 3894 - 8). Поэтому липидный состав жировых эмульсий следует обязательно учитывать при выборе препаратов для проведения парентерального питания.
Как видно на рисунке 16 в отличие от других жировых эмульсий, либо сделанных на основе соевого масла, либо смеси соевого и кокосового масел, которые содержат в большом количестве модулирующие иммунный и воспалительный ответ длино- и среднецепочечные жирные кислоты (МСТ/LСТ), а также полиненасыщенные ω-3 и ω-6 жирные кислоты, жировая эмульсия препарата Оликлиномель компании Бакстер (США), сделанная на основе на основе оливкового (80%) и соевого (20%) масла, содержит преимущественно мононенасыщенные ω-9 жирные кислоты, которые у пациентов не оказывают существенного влияния на активность иммунной и воспалительной реакции, а также на выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Calder Philip C. et al. Intensive Care Med. 2010 May; 36(5): 735–749; Driscoll DF. Lipid Injectable Emulsions: 2006 // Nutr Clin Pract. 2006;21(4):381-386).
Жировая эмульсия препарата Оликлиномель компании Бакстер представляет собой жировую эмульсию для парентерального введения, которая является источником килокалорий и незаменимых жирных кислот для организма пациентов в ургентных состояниях, когда их питание через рот или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.
Жировая эмульсия препарата Оликлиномель компании Бакстер содержит смесь очищенного оливкового масла и очищенного соевого масла, которые включают ω-9 мононенасыщенные жирные кислоты (64%), ω-3 и ω-6 полиненасыщенные жирные кислоты (22%) и насыщенные жирные кислоты (14%) (Clinoleic Summary of Product Characteristics. 2013. Baxter Healthcare Corporation, Deerfield IL, USA).
Чем обоснован такой качественный и количественный липидный состав жировой эмульсии, входящей в состав препарата Оликлиномель? Компания Бакстер, создавая жировую эмульсию для препарата Оликлиномель, стремилась достичь двух целей. Во-первых, жировая эмульсия препарата Оликлиномель содержит все незаменимые жирные кислоты в количестве, необходимом для поддержания жизнедеятельности организма и профилактики их дефицита у пациентов в ургентном состоянии (Инструкция для медицинского применения препарата Оликлиномель N7-1000Е. Регистрационное свидетельство UA/10974/01/01 от 18.11.2015). Во-вторых, компания Бакстер стремилась минимизировать содержание в жировой эмульсии препарата Оликлиномель ω-6-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые усиливают воспалительную реакцию (т.к. обладают иммуносупрессивным действием) (Vanek VW et al. Nutr Clin Pract 2012; 27:150–92).
ω-9 мононенасыщенные жирные кислоты, которые преимущественно содержатся в жировой эмульсии препарата Оликлиномель, оказывают незначительное влияние на функцию клеточного иммунитета, по сравнению с ω-3 и ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (E. Soyland et al. Eur J Clin Invest 1993; 23: 112-212; Calder PC and Newsholme EA. J Nutr 1996;126:603–10; Miles EA and Calder PC. Br J Nutr 2012; 107: S171–84; Kong W.; Yen J.H.; Ganea D. Brain Behav. Immun 2011; 25: 872 – 82; Grimm H. et al. Transplant Immunology 3, 62-67; Sedman PC. Et al. JPEN 1990; 14: 12–7; Sedman P.C. et al. Br. J. Surg. 1991, 78, 1396–1399; Wiernik A. et al. Am J Clin Nutr 1983; 37: 256 – 61; Fraser I. et al. Clinical Nutrition. 1983; 2: 37–40).
Таким образом, прежде всего, в силу различного липидного состава своих жировых эмульсий (рисунок 16), многокомпонентные (3СВ) препараты для парентерального питания, существенно отличаются друг от друга по степени и характеру влияние на иммунный и воспалительный ответ. Например, препарат Оликлиномель, который включает в себя жировую эмульсию с высоким содержанием иммунонейтральной ω-9 мононенасыщенной жирной кислоты, оказывает минимальное влияние на состояние иммунной системы, что позволяет применять его у большинства пациентов с нутритивной недостаточностью.
Как определить, какой тип жировой эмульсии необходим пациенту в данный момент времени?
Синдром системного воспалительного ответа («systemic inflammatory response syndrome» (SIRS) — медицинский термин, введённый в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Critical Care Medicine. 20 (6): 864–74. 1992).
SIRS – это по своей сути системная воспалительная реакция организма на стресс различной этиологии (сепсис, травма, хирургическое вмешательство, ишемия и т.д.), которая представляет собой комплекс симптомов, характеризующих выраженность воспалительных процессов в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения. SIRS характеризуется выбросом в кровь большого количества медиаторов воспаления (цитокинов), инициирующих метаболическую дисфункцию, которая в условиях окислительного стресса способна привести к возникновению синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, ПОН) – тяжёлой неспецифической стресс-реакции организма, приводящей к совокупности недостаточности нескольких функциональных систем. СПОН развивается как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю СПОН-синдрома приходится до 80 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров (Goris R.J.A., te Boekhorst T.P.A., Nuytinick J.K., Gimbere J.S. Multiple-organ failure // Arch. Surg. – 1985. – Vol. 120. – P. 1109-1115).
В условиях достаточно компенсированной системы противовоспалительной защиты формируется синдром компенсаторного антивоспалительного ответа» (compensatory anti-inflammatory response syndrome; CARS), способный нейтрализовать или временно сдерживать SIRS. Степень выраженности CARS может не только достигать тяжести провоспалительной реакции, но даже превосходить ее. Преобладание противовоспалительных цитокинов блокирует не только избыточное патологическое воспаление, но и нормальный воспалительный процесс, необходимый для завершения раневого процесса. Превышение продукции противовоспалительных цитокинов над провоспалительными приводит к развитию выраженной иммуносупрессии (сепсис, травма, ожоги) (Ward et al. Clin Chest Med. 2008 December ; 29(4): 617).
У многих пациентов в ургентных состояниях в ОРИТ часто имеется системная реакция того или иного рода – SIRS или CARS (например, сепсис, ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), панкреатит). К сожалению, среди специалистов широко распространено ошибочное мнение, что пациентам «с повышенным воспалительным статусом» (SIRS) принесет пользу наличие противовоспалительного липидного компонента в смеси для парентерального питания — например, рыбьего жира. К сожалению, эту достаточно спорную идею в последнее время на фармацевтическом рынке активно продвигают представители ряда фармацевтических кампаний.
Хочется возразить, что любая противовоспалительная терапия является, к сожалению, и иммуносупрессивной по своей природе. Воспаление — необходимая составляющая реакции организма на инфекцию, и любое противовоспалительное средство назначается в предположении, что для сложившейся ситуации воспаление выражено слишком сильно. Это «слишком сильно», безусловно, не всегда справедливо для пациента с сепсисом, острым респираторным дистресс-синдром или панкреатитом. Определить степень «избыточности» воспаления в ОРИТ в современных условиях практически невозможно. На самом деле в ряде случаев степень воспаления может быть необходимой для организма, а иногда даже и недостаточной для выздоровления. Пока остаются подобные затруднения с определением иммунологического статуса пациента, врачу, выбирающему жировую эмульсию для парентерального питания пациентов в ОРИТ, вероятно, лучше всего порекомендовать нейтральную в иммунном отношении жировую эмульсию. Например, такую как жировая эмульсия Клинолеик компании Бакстер (Клинолеик отдельно в Украине не зарегистрирован, жировая эмульсия Клинолеик входит в состав 3СВ («всё в одном») препарата для парентерального питания Оликлиномель, Бакстер).
Жировая эмульсия Клинолеик, входящая в состав препарата Оликлиномель компании Бакстер, сделана на основе оливкового (80%) и соевого (20%) масла. По сравнению с другими жировыми эмульсиями для парентерального питания она содержит наибольшее количество мононенасыщенных жирных кислот (ω-9) и наименьшее количество полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 и ω-6) (Calder Philip C. et al. Intensive Care Med. 2010 May; 36(5): 735–749), поэтому препарат Оликлиномель компании Бакстер у пациентов в ургентных состояниях: сохраняет естественную иммунную реакцию; не влияет на выраженность воспаления; уменьшает выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Waitzberg DL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:351-67; Reimund JM, et al. Clin Nutr 2004;23:1324-3; Granato D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:113-8; Calder PC, et al. Intensive Care Med 2010;36:735-49; DePablo MA, Alvarez de Cienfuegos G. Immunol Cell Biol 2000;78:31-9; Vanek VW, et al. Nutr Clin Pract 2012;27:150-92).