Клиническое значение нутритивной недостаточности


Другой важной проблемой, связанной с нутритивной недостаточностью, является её влияние на риск смертности и развития ранних и поздних осложнений у госпитализированных пациентов (Norman K, et al. Clin Nutr. 2008;27(1):5-15; Hiesmayr M, et al. Clin Nutr. 2009;28(5):484-491).

Так, известно, что количество осложнений выше у пациентов с нутритивной недостаточностью, в отличие от пациентов с удовлетворительным нутритивным статусом (19,4 % vs 10,1%) (M.Isabel et al. Clinical Nutrition 2003 22(3): 235-239) (рис. 2).

Так в проспективном исследовании, проведенном Goiburu и коллегами в 2006 году (Goiburu ME, et al. Nutr Hosp 2006; 21: 604-610), изучалось влияние нутритивной недостаточности на заболеваемость, смертность и продолжительность пребывания в стационаре у 161 взрослых пациентов с политравмой, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (24%), общей хирургии (37%), челюстно-лицевой хирургии (17%), и ортопедии (22%) в больнице скорой медицинской помощи.


По сравнению с пациентами с нутритивной недостаточностью у пациентов с нормальным нутритивным статусом частота смертности и осложнений оказалась достоверно ниже: смертность (15% против 11%; р = 0,04) и частота осложнений (71% против 50%; р = 0,003) (рис. 4).

Вторым фактором, определяющим клиническую значимость проблемы нутритивной недостаточности, является её влияние на летальность пациентов. Так, доказано, что летальность пациентов достигает более высоких показателей среди пациентов с недостаточностью питания в отличие от пациентов с удовлетворительным нутритивным статусом (12,4% vs 4,7%) (M.Isabel et al. Clinical Nutrition 2003 22(3): 235-239) (рис. 3).



Таким образом, в настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что нутритивная недостаточность является независимым фактором, ухудшающим краткосрочный и долгосрочный прогноз для пациентов в ургентных состояниях, госпитализированных в стационар разного профиля. Эти данные была получена при анализе результатов 20 клинических исследований, опубликованных после 1990 года. В этих исследованиях распространенность нутритивной недостаточности среди госпитализированных пациентов составила 41,7%. Было показано, что нутритивная недостаточность оказывает отрицательное влияние на клинические и экономические результаты в ряде исследований (рис. 5):

  • было продемонстрировано, что заживление ран значительно ухудшается у пациентов с недостаточным поступлением белков в организм по сравнению с пациентами без нутритивной недостаточности (р <0,01) через семь дней после операции на желудочно-кишечном тракте (n = 66) (Haydock DA, et al. JPEN: J Parenter Enteral Nutr 1986; 10 : 550–4);
  • было обнаружено, что риск возникновения внутригоспитальных инфекций значительно выше (р = 0,009) среди пациентов с умеренной нутритивной недостаточностью (7,6%) и пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью (14,6%) по сравнению с больными с нормальным нутритивным статусом (n = 1 637) (Haydock DA, et al. JPEN: J Parenter Enteral Nutr 1986;10:550–4);
  • в двух разных клинических исследованиях было показано, что нутритивная недостаточность является независимым фактором риска увеличения смертности (Goiburu ME, et al. Nutr Hosp 2006; 21:604–10; Correia MI, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9), осложнений (Goiburu ME, et al. Nutr Hosp 2006; 21:604–10; Correia MI, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9), продолжительности пребывания в стационаре (Goiburu ME, et al. Nutr Hosp 2006; 21:604–10; Correia MI, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9) и стоимости лечения (Correia MI, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9)

Во многих перекрестных и проспективных исследованиях было установлено, что распространенность нутритивной недостаточности среди хирургических больных находится в диапазоне между 20% и 67%. Кроме этого было продемонстрировано негативное воздействие нутритивной недостаточности на результаты лечения пациентов после хирургических вмешательств (Garcia RS, et al. Einstein 2013;11:147–52; Siribumrungwong B, et al. J Med Assoc Thai 2011;94 (Suppl 7) : S19–S23; Van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Head Neck 1997;19:419–425; Pedersen NW, Pedersen D. Acta Orthop Scand 1992;63:675–78; Jagoe RT, et al. Ann Thorac Surg 2001;71:936–43):

  • При перекрестном исследовании общих хирургических больных (n = 565) наблюдалось повышение уровня смертности на ряду с повышенным риском недостаточного питания. Высокий риск нутритивной недостаточности был связан с троекратным увеличением риска смерти по сравнению со средним (Р = 0,04) (Garcia RS, et al. Einstein 2013;11:147–52)
  • У 106 пациентов из отделения абдоминальной хирургии было обнаружено значительную связь между недостаточным питанием и послеоперационными осложнениями (отношение шансов: 3; 95% доверительный интервал (ДИ): 1.1, 8.4, P = 0,036) (Siribumrungwong B, et al. J Med Assoc Thai 2011;94 (Suppl 7) : S19–S23).
  • В исследовании, которое включало пациентов, перенесших серьезные операции по поводу рака головы и шеи (n = 64), недавняя потеря веса являлась значимым предиктором крупных послеоперационных осложнений (Р <0,01) (Van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Head Neck 1997;19:419–425).
  • В проспективном исследовании 47 людей с ампутированными конечностями, у пациентов с недостаточным или неполноценным питанием наблюдалась повышенная частота нарушения заживления ран (Р <0,05) и медицинские осложнения (P <0,05) (Pedersen NW, Pedersen D. Acta Orthop Scand 1992;63:675–78).
  • Среди 52 пациентов с раком легких, которым провели хирургическую резекцию, низкая масса тела и толщина кожной складки были связаны с повышенным риском смертности и потребностью в послеоперационной повторной вентиляции легких (Jagoe RT, et al. Ann Thorac Surg 2001;71:936–43).

Данные ряда эпидемиологических исследований показывают, что примерно 50% пациентов с раком получают недостаточное питание (Segura A, et al. Clin Nutr 2005;24:801–14; Koom WS, et al. Radiat Oncol J 2012;30:132–9; Isenring E, et al. Nutr Cancer 2010;62:220–8; La Torre M, et al. J Surg Oncol 2013;107:702–8; Andreyev H, et al. Eur J Cancer.1998;34:503–9; Bozzetti F, et al. Clin Nutr 2009;28:445–54; Tan B, et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973–9)

  • Потеря веса часто является первым симптомом, который появляется у онкологических пациентов (Andreyev H, et al. Eur J Cancer.1998;34:503–9). При ретроспективном обзоре данных пациентов, получающих химиотерапию (данные за 6 лет), потеря веса наблюдалась примерно у 70% пациентов с раком пищевода, желудка и поджелудочной железы, и только у чуть более одной трети пациентов с колоректальным раком (Andreyev H, et al. Eur J Cancer.1998;34:503–9).
  • Тяжелая потеря веса (т. е. > 10% обычной массы тела) в момент постановки диагноза наблюдается у 15% пациентов (Bozzetti F, et al. Clin Nutr 2009;28:445–54).
  • Лечения рака связано со снижением потребления пищи и дальнейшей потерей веса (Bozzetti F, et al. Clin Nutr 2009;28:445–54) и со временем уменьшением мышечной массы (Tan B, et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973–9).

Экономические издержки при недостаточном питании связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, повышенным риском осложнений и увеличением коэффициента использования ресурсов, как показано в ряде исследований:

  • Chima и др. показали, что риск нутритивной недостаточности среди госпитализированных пациентов (n = 173) был непосредственно связан с увеличением продолжительности пребывания в стационаре (P < 0,01), средней стоимостью пребывания в стационаре одного пациента (P < 0,02) и более широкое использование медицинских услуг на дому (р < 0,01) (Chima CS, et al. J Am Diet Assoc 1997;97:975–8).
  • В ретроспективном обзоре историй 709 госпитализированных пациентов, Correia и др. обнаружили, что, по сравнению с хорошо питающимися пациентами, недостаточность питания была связана с более высокой частотой осложнений (P <0,01) и длительного пребывания в стационаре (Р < 0,05) (Correia M, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9).
  • В другом ретроспективном обзоре историй 771 пациентов в больницах неотложной помощи, Reilly и др. обнаружили, что у пациентов с риском недоедания примерно в 3 раза наблюдались осложнения (P < 0,001) и более длительное пребывание в больнице. Вероятность недоедания также значительно увеличила экономические расходы при лечении (Р < 0,0001) (Reilly JJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12:371–6).
  • В проспективном обзорном исследовании взрослых пациентов, госпитализированных на период по крайней мере 7 дней (n = 404), Braunschweig и др. показали, что по сравнению с нормально питающимися пациентами, пациенты, которые отказались от питания, имели значительный риск развития осложнений и их лечение было связано с более высокими расходами больницы (для обоих P < 0,05) (Braunschweig C, et al. J Am Diet Assoc 2000;100:1316–22).

В одном из последних исследований Correia и др. обнаружили, что затраты на пациентов с нутритивной недостаточностью увеличились на 60,5% по сравнению с хорошо питающимися пациентами, и на 308,9% - при учете расходов на лекарственные средства и диагностические обследования (Correia M, et al. Clin Nutr 2003;22:235–9).

Завершим этот раздел цитатой великого ученого, создавшего первые препараты для парентерального питания, родоначальника европейской школы парентерального питания Арвида Вретлинда (Arvid Wretlind) (1919 – 2002): «Голодание населения – это признак бедности стран, а голодание больных – признак невежества врачей. Неспособность врача обеспечить должное питание своего пациента должно сегодня рассматриваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание» (A Shenkin and A Wretlind (1978) Parenteral Nutrition. World Review of Nutrition and Dietetics, 28, 1-111)